En esta entrada tendré en cuenta dos aspectos que me parecen importantes en la valoración del riesgo cardiovascular en el anciano.
En primer lugar he creído conveniente hablar acerca de una prueba muy útil, que está al alcance de todos, es indolora y permite formar una impresión diagnóstica: índice tobillo brazo (ITB).
Por último hablaré de una patología muy frecuente no solo en el anciano, si no en la población en general: LA HIPERTENSIÓN.
Espero que os resulte útil.
ÍNDICE TOBILLO - BRAZO.
Uno de los puntos que me ha llamado la atención sobre las enfermedades cardiovasculares en el anciano y sobre el que he profundizado en mi búsqueda de evidencia científica ha sido la utilidad para la práctica diaria del llamado “Indice Tobillo-Brazo” (ITB) en relación con la arteriopatía crónica.
La arteriopatía crónica de los miembros inferiores es una patología de interés creciente debido a la aún alta prevalencia del tabaquismo en nuestro país unido al envejecimiento de la población y a las repercusiones clínicas y socioeconómicas que presenta.
Por su frecuencia, se trata de una enfermedad que debe ser abordada por el médico de atención primaria en primera instancia, y es necesaria una correcta valoración desde el primer contacto del paciente con el sistema sanitario.
Por lo que al diagnóstico se refiere, la historia clínica y la exploración física (palpación de pulsos periféricos y auscultación de soplos) son fundamentales, pero no suficientes en todos los casos. Así, el Doppler se muestra como un método diagnóstico no invasivo capaz de cuantificar a través del índice tobillo/brazo (ITB) el estado de la circulación arterial en miembros inferiores, considerándose este método fiable y reproducible en la atención especializada.
En mi búsqueda bibliográfica, ya en 1998 encuentro un artículo publicado en la revista española Atención Primaria en el que se evalúa la fiabilidad del índice tobillo/brazo para el estudio de la arteriopatía crónica de los miembros inferiores en atención primaria. Se trata de un estudio descripitivo transversal con 21 pacientes a los que se realizan 164 determinaciones, llevadas a cabo por 4 profesionales de atención primaria (entre ellos, una enfermera).
Analiza también índices de concordancia intra e interobservador.
Este estudio concluye que el ITB obtenido mediante Doppler es un método fiable para el estudio de la arteriopatía crónica, aunque la gran variabilidad que presenta aconseja que, evolutivamente, sea valorado siempre en conjunto con datos clínicos.
Otro ejemplo del que últimamente se está hablando mucho del Índice Tobillo-Brazo, es un artículo que he revisado y que está publicado en la revista española Medicina Clínica en el año 2009. En dicho artículo, sostienen que se está incluyendo en los protocolos de pacientes crónicos con patología cardiovascular, por su capacidad para diagnosticar enfermedad arterial periférica, y la importancia de este diagnostico en la valoración del riesgo en estos pacientes.
El artículo reflexiona sobre lo comentado y me parece importante destacar conclusiones como las siguientes: “A la luz de todas estas evidencias debería recomendarse la determinación sistemática del ITB en todos los pacientes con factores de riesgo o enfermedad coronaria, independientemente del ámbito asistencial en que nos encontremos (atención primaria o especializada) con el objetivo de identificar un subgrupo de alto riesgo”, “El uso de aparatos automatizados para su medición y la involucración del personal de enfermería pueden ayudar a la generalización de su empleo en la práctica clínica diaria”.
En resumen, pienso que el Indice Tobillo-Brazo es una técnica sencilla, al alcance del personal médico y de enfermería en el ámbito de la atención primaria del anciano y que puede ser muy práctico para detectar la enfermedad vascular, clasificarla y realizar un seguimiento, estratificar el riesgo vascular global y estudiar la prevalencia de la arteriopatía crónica asintomática en el anciano.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
En segundo lugar, me ha parecido interesante el tema de la hipertensión arterial (HTA) en el anciano, tanto por su gran prevalencia en España, como por la importancia que tiene el papel de enfermería en la prevención y control de la enfermedad.
Realizo en los párrafos siguientes un breve resumen tras leer uno de los textos que reúne gran parte de la evidencia científica sobre HTA a nivel estatal. Se trata de las “Recomendaciones para la detección y tratamiento del anciano con hipertensión arterial” y es un documento de consenso de la Sociedad Española de Hipertensión Arterial, la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, la Sociedad Española de Medicina Geriátrica y la Sociedad Española de Nefrología. Se encuentra disponible en el siguiente enlace, por si os interesa profundizar sobre el tema:
La hipertensión arterial es una enfermedad cardiovascular que se diagnostica por un signo clínico, la elevación de la presión arterial. El criterio más habitual para hipertensión arterial toma como límite una presión arterial sistólica (PAS) igual o superior a 140 mmHg y/o una presión arterial diastólica (PAD) igual o superior a 90 mmHg de forma sostenida. En los ancianos hipertensos, la PAS y la presión de pulso (PP) (diferencia entre las PAS y PAD) son marcadores del riesgo cardiovascular más importantes que la PAD.
El envejecimiento de la población, la relación presión arterial/Riesgo cardiovascular y la modificación de las reglas de juego que fijan los límites diagnósticos, ha multiplicado la prevalencia de HTA en las personas de edad avanzada. Las tasas absolutas de ancianos hipertensos han pasado de una tasa porcentual del 40 % hasta cifras absolutas en torno al 60-70 % de esta población, con progresiva mayor prevalencia en función de los sucesivos tramos de edad. La prevalencia de la hipertensión arterial sistólica aislada en España es un 35 % en la población mayor de 65 años.
DETECCION Y DIAGNOSTICO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
El procedimiento básico de detección de la hipertensión arterial es la medición protocolizada de esta en todos los enfermos que acuden a consulta médica puesto que este es un proceso frecuentemente asintomático. En los pacientes ancianos este procedimiento requiere especial cumplimiento dada la elevada prevalencia de HTA en este grupo de población, su bajo coste y su elevado rendimiento.
La confirmación del diagnóstico implicará varias mediciones, al menos dos o mas lecturas en dos o mas visitas diferentes si se realizan en consulta. Cuando exista uno o mas valores elevados entre varios normales debe programarse una revisión anual.
El fenómeno de bata blanca es más frecuente en pacientes ancianos y afecta de forma mas intensa a la presión arterial sistólica. El uso de automedida domiciliaria de la presión arterial (AMPA) y de monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) debería ser habitual en los pacientes mayores de 65 años.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE HTA EN EL ANCIANO
No existen evidencias definitivas sobre el nivel de presión arterial a alcanzar en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial en el anciano. Conforme la edad del sujeto se aproxima a la expectativa máxima media de vida, la competencia por la mortalidad adquiere su máxima expresión y las posibilidades de disminuir la mortalidad son progresivamente menores.
Así, se ha observado que el tratamiento antihipertensivo en sujetos mayores de 80 años disminuye la morbilidad cardiovascular pero no la mortalidad cardiovascular ni la total.
Por lo tanto, mientras que el objetivo del tratamiento antihipertensivo en el adulto se plantea en términos de disminución de la morbimortalidad cardiovascular y renal, el objetivo prioritario en el anciano ha de ser el mantenimiento de la expectativa de vida libre de discapacidad o, en su defecto, la maximización de la función.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO: el papel de enfermería.
La presión arterial es susceptible de control mediante modificaciones en el estilo de vida y, en este punto, es esencial el papel del personal de enfermería en la educación y control del anciano hipertenso. Por tanto sería conveniente realizar las siguientes medidas previas o conjuntamente al tratamiento con fármacos:
Reducción de la ingesta calórica en caso de sobrepeso.
Ingesta de sodio alrededor de 100 mmol/día mediante supresión de la utilización del salero en la mesa y evitando tomar alimentos precocinados, enlatados y embutidos. Se podrá utilizar 1,5 gr de sal al día y es preferible su utilización sobre la comida una vez cocinada, en vez de utilizarla durante la cocción.
Aumento del consumo de potasio (frutas frescas, vegetales y cereales).
Aumento de la ingesta dietetica de calcio.
Andar diariamente más de ½ hora al día, preferiblemente entre 1 y 2 horas. En los sujetos no entrenados, el objetivo se debe alcanzar de forma paulatina.
No ingerir más de 30 gr de alcohol/día (equivalente a 300 ml de vino, 500 de cerveza o una copa de licor).
La indicación de las medidas no farmacológicas debe tener en cuenta las condiciones socio-económicas del paciente.
La aplicación simultánea y moderada de varias medidas no farmacológicas suele dar un resultado terapéutico superior a la aplicación estricta de una sola de ellas.
Valorar juiciosamente la relación beneficio terapéutico/ perjuicio de la calidad de vida antes de comenzar en el anciano cambios en su dieta y estilo de vida.
EVIDENCIA CIENTÍFICA CONSULTADA:
- Comas Fuentes, A; Rodríguez Suárez, L; Esteban Herreros, A; González-Nuevo Quiñones, JP; Álvarez Solar, M; García-Cañedo Fernández, R; Valle González, A. Fiabilidad del índice tobillo/brazo para el estudio de la arteriopatía crónica de los miembros inferiores en atención primaria. Aten Primaria. 1998;22:100-4.
- Morillas Blasco P. Utilidad clínica del índice tobillo-brazo en el paciente con enfermedad coronaria. MedClin (Barc).2009.doi:10.1016/j.medcli.2009.09.008
- Recomendaciones para la detección y el tratamiento del anciano con hipertensión arterial. Documento de consenso de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Medicina Geriátrica y Sociedad Española de nefrología.
DISPONIBLE EN: http://www.seh-lelha.org/pdf/HTAAnciano.pdf
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